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医疗救助基金合同

甲方（救助方）：XX市医疗保障局（或指定管理单位）

乙方（受助方）：[受助者姓名]（或家庭名称）

根据《中华人民共和国社会救助法》、《社会救助暂行办法》及《XX省XX市医疗救助实施办法》等相关法律法规和政策规定，甲乙双方在平等自愿的基础上，就乙方申请医疗救助事宜，达成如下协议：

第一条甲乙双方确认，乙方为户籍在XX市XX区/县XX街道/乡镇XX社区/村XX号，身份证号/统一社会信用代码为[身份证号/统一社会信用代码]，家庭经济状况符合XX市医疗救助条件（如特困人员、低保对象、低收入家庭、重病重残人员等）的个人/家庭，因[简述导致需要救助的原因，如患XX疾病]产生高额医疗费用，符合XX市医疗救助政策规定，乙方自愿申请医疗救助。

第二条救助范围与条件

2.1本次医疗救助适用于乙方在[救助时间段，如XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日]内，因治疗[上述疾病或其他符合救助条件的疾病]，在XX市定点医疗机构（具体名单可参考相关规定）发生的医疗费用。

2.2救助范围包括符合基本医疗保险报销政策范围内的个人自付费用，以及根据政策规定应给予专项救助的费用项目（如特定门诊、大病保险等，具体以政策为准）。

2.3救助条件：乙方在救助时间段内，医疗费用经基本医疗保险、大病保险、商业保险（如有）及各类社会捐助等途径报销、资助后，个人年度累计负担的合规医疗费用仍然超过X