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2025年医院病历管理与服务规范手册

第1章总则与职责规定

1.1手册适用范围与制定依据

本手册旨在为2025年全院医疗质量与安全管理工作提供统一的操作指南，明确病历全生命周期（从入院登记到归档销毁）的标准化流程，确保病历数据的真实性、完整性和法律有效性。手册覆盖所有临床科室、医技科室、护理单元及行政管理部门，特别针对急诊、住院、门诊及康复等特殊场景下的病历书写规范作出细化规定。

制定依据包括国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（2021年版）》以及《医疗质量管理办法》等法律法规文件。结合我院2024年内部审计发现的病历归档延迟率高达15%的痛点，本手册将明确“限时办结制”，规定文书归档必须在患者出院后24小时内完成，杜绝延误。手册特别针对多学科协作（MDT）诊疗过程中的病历记录要求，强调多学科团队共同制定的诊疗方案必须形成书面记录并纳入病历体系。

所有临床一线医护人员、医技人员、行政管理人员及病案室工作人员均为手册适用对象，需严格按照本手册要求履行各自的岗位职责。

1.2医院管理组织架构与职责分工

成立由院长任组长、医务科、护理部、信息科及病案室负责人为成员的“病历管理专项工作领导小组”，负责手册的统筹规划与重大事项决策。医务科负责制定全院病历质控方案，定期组织病历书写规范考核，并将病历质量指标纳入科室绩效考核体系。

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