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关节镜手术同意书2026最新版

□门诊□住院病案号：__________姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________民族：______职业：__________联系地址：________________________过敏史：□无□有（药物/食物/接触物：________________________）既往病史：□无□有（高血压/糖尿病/心脏病/脑血管病史/出血性疾病/免疫性疾病/长期服用激素/抗凝药物史/其他：________________________）术前诊断：________________________（如：左膝关节前交叉韧带断裂、右肩袖全层撕裂、踝关节距骨软骨Ⅲ度损伤、髋关节盂唇撕裂、肘关节游离体伴卡顿、腕关节TFCC损伤等）病变部位：□左肩□右肩□左肘□右肘□左腕□右腕□左髋□右髋□左膝□右膝□左踝□右踝□其他：__________拟实施手术名称：________________________（如：关节镜下左膝前交叉韧带自体肌腱重建术、关节镜下右肩袖双排锚钉修补术、关节镜下踝关节清理+微骨折术、关节镜下髋关节盂唇缝合术等）拟施麻醉方式：□全身麻醉□神经阻滞麻醉□椎管内麻醉□局部麻醉+强化□其他：_