PICC置管维护知情同意书.docxVIP

PICC置管维护知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______病历号：__________

诊断：____________________置管日期：______年______月______日置管部位：□左上肢□右上肢静脉名称：__________导管尖端定位（末次影像学确认）：__________导管外露长度（本次维护前）：______cm臂围（肘横纹上10cm处，本次维护前）：______cm既往PICC并发症史：□无□有（请说明：____________________）过敏史：□无□有（请说明：____________________）近期抗凝/抗血小板药物使用史：□无□有（请说明：____________________）免疫功能状态：□正常□低下（化疗后骨髓抑制/长期使用糖皮质激素/器官移植术后/免疫缺陷等）

为保障您的PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）留置安全，延长导管使用寿命，降低并发症发生风险，医护人员将严格依据国家卫生健康委《静脉治疗护理技术操作规范》、美国静脉输液护士协会（INS）《静脉输液治疗实践标准（2021版）》相关要求为您进行规范维护操作。现将维护相关事宜向您及家属告知如下，请您仔细阅读并充分理解：

一、PICC置管维护的必要性说明

PICC是经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等外周静脉穿