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慢性病社区健康管理计划

一、引言：社区健康管理在慢性病防控中的核心地位

慢性非传染性疾病（以下简称慢性病），如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等，已成为威胁我国居民健康的首要因素。其特点为病程长、病情迁延不愈、病因复杂、致残致死率高，给患者、家庭及社会带来沉重的疾病负担和经济负担。传统的、以大型医院为中心、疾病急性期治疗为主的模式，难以满足慢性病患者长期、持续的健康管理需求。

社区，作为居民生活的基本单元和医疗卫生服务的基础网底，在慢性病防控中具有无可比拟的优势：

地缘优势：贴近居民生活，便于开展持续性的健康监测、随访和干预。

连续性优势：能够提供从预防、筛查、诊断、治疗、康复到长期管理的全链条服务。

可及性优势：服务便捷，成本相对较低，能有效提高居民健康服务的可及性和依从性。

整合性优势：具备整合公共卫生、基本医疗、康复护理、社区支持等多方资源的基础。

因此，构建系统化、规范化、信息化的“慢性病社区健康管理计划”，是有效应对慢性病挑战、提高居民健康水平、实现健康目标的关键策略。本计划旨在为社区慢性病健康管理提供系统性框架和实施指南。

二、计划目标：构建长效、规范的社区管理体系

本计划设定多层次、可量化的目标体系，以3-5年为一个规划周期：

（一）总体目标

建立覆盖全社区的、以居民健康为中心、以家庭医生团队为核心服务主体、多部门协作联动的慢性病综合防治网络，