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宫腔镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：___________________________住址：___________________________门诊号/住院号：___________________________

为明确宫腔病变诊断、制定后续治疗方案，医生拟为我实施宫腔镜检查操作，现就相关情况告知如下：

一、宫腔镜检查基本概述

宫腔镜是目前临床诊断宫腔内病变的金标准，属于微创内镜检查技术，通过将带有成像系统的纤细镜体经阴道、宫颈置入宫腔，同时使用无菌膨宫介质扩张宫腔，可直视下清晰观察宫颈管形态、宫腔形态、子宫内膜色泽与厚度、双侧输卵管开口情况，可精准定位病变部位并同步取组织行病理学检查，也可在检查过程中同步完成部分微小宫腔病变的治疗，整体诊断准确率可达95%以上，较经阴道超声、诊断性刮宫等传统检查方式漏诊率降低80%以上，是宫腔疾病诊断与病情评估的首选检查方案。

本次拟为我实施的宫腔镜检查的适应症包括（根据患者情况勾选，可多选）：

□异常子宫出血：表现为月经过多、经期延长、非经期不规则出血、绝经后阴道出血等，经超声、激素检测等检查未明确病因，需明确出血来源、排查内膜病变者；

□可疑宫腔粘连：既往有人工流产、刮宫、宫腔镜手术、宫腔感染等病史，出现月经量显著减少、闭经、周期性下腹痛、不孕