拿病历委托书模板范文(3篇).docxVIP

第1篇

【委托人信息】

委托人姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

住址：____________________

【受托人信息】

受托人姓名：____________________

执业医师资格证书编号：____________________

执业地点：____________________

联系电话：____________________

【委托事项】

鉴于委托人因工作、学习等原因无法亲自前往医院就诊，现特委托受托人代表本人前往医院就诊，并处理以下相关事宜：

1.代表本人向医院提交就诊申请，并领取就诊卡；

2.代表本人进行相关检查、治疗和手术；

3.代表本人与医生沟通病情，了解治疗方案；

4.代表本人购买药品，并负责药品的保管和使用；

5.代表本人处理与就诊相关的其他事宜。

【委托权限】

1.受托人有权代表本人签署相关医疗文书，包括但不限于病历、检查报告、手术同意书等；

2.受托人有权代表本人与医院、医生沟通，了解病情和治疗方案；

3.受托人有权代表本人购买药品，并负责药品的保管和使用；

4.受托人有权代表本人处理与就诊相关的其他事宜。

【委托期限】

本委托书自签署之日起生效，有效期为______年。委托人可在有效期内随时撤销委托，撤销委