病案书写21项红线：丙级病历判定与防范.pptxVIP

病案书写21项红线：丙级病历判;目录;书写时效类：8项硬指标，超时即;入院记录24小时内完成且需执业;首次病程记录8小时内完成;上级医师首次查房记录48小时内;普通会诊48小时内完成;有创操作记录24小时内完成;抢救记录6小时内补记;手术记录24小时内完成;出院/死亡记录24小时内完成;病历完整性类：9项核心项，缺一;疑难危重病例一周内无科主任查房;死亡病例无抢救记录（放弃抢救需;缺失交接班、转科、阶段小结记录;无死亡病例讨论记录;手术病例无麻醉记录;缺失重要辅助检查报告单;择期中等以上手术无术前讨论记录;无手术、麻醉、输血、有创操作知;放弃抢救无法定代理人签署的专用;病程记录类：4项规范项，失真即;交班与接班、转出与转入记录雷同;病程记录存在涂改、伪造行为;医疗记录与护理记录关键信息矛盾;病历各部分内容相互冲突（如主诉;谢谢