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2026年医院核心制度落实监测方案

一、监测背景与目标

2025年全国二级以上医院核心制度落实专项检查结果显示，全国三级医院核心制度平均落实率为86.2%，二级医院为79.4%，其中三级查房制度落实率最低，仅为72.1%，手术分级管理制度落实不合格率达18.3%，不良事件上报率不足60%。核心制度落实不到位直接导致医疗安全不良事件发生率上升，2025年全国医疗机构因核心制度缺失引发的医疗纠纷占比达41.2%，较2024年上升3.7个百分点。

为落实《国家医疗质量管理与控制指标体系（2025版）》《医疗质量管理办法》要求，持续强化18项医疗质量安全核心制度落地，精准识别落实短板，降低医疗安全风险，提升医疗服务质量，制定本监测方案，监测周期为2026年1月1日-2026年12月31日，覆盖全院所有临床科室、医技科室、行政职能部门及所有执业医务人员。

本方案核心目标：①2026年末全院核心制度平均落实率提升至95%以上，重点制度（三级查房、手术分级、病历书写、查对制度）落实率不低于92%；②医疗安全不良事件非惩罚性上报率提升至90%以上；③因核心制度落实不到位引发的不良事件发生率下降30%以上；④建立核心制度落实动态监测、预警、整改闭环管理机制，形成可复制的常态化监测模式。

二、监测范围与对象

1.机构范围：覆盖全院所有临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、中医科、肿