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腹腔镜检查知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________

住院号：__________门诊号：__________身份证号：____________________

临床诊断：________________________________________

拟实施医疗操作名称：腹腔镜探查术（腹腔镜检查）

为保障您的知情权与自主选择权，医护人员将向您详细告知本次腹腔镜检查的相关信息，请您仔细阅读，如有疑问及时向接诊医师提出，确认完全理解所有内容后再签署本同意书。

一、腹腔镜检查基本概述

腹腔镜检查是临床常用的有创腹腔内探查技术，通过在腹壁做2-4个直径5-10mm的微小切口，置入腹腔镜镜头与操作器械，将腹腔内脏器的实时影像传输至显示屏，医生可直接观察腹腔、盆腔内的脏器形态、病变情况，必要时可直接取组织活检、留取腹腔积液送检，实现疾病的精准诊断，目前对腹腔内病变的整体诊断准确率可达95%以上，显著高于CT、超声等常规影像学检查。

（一）适应症

本检查的适用范围包括但不限于：

1.不明原因腹腔内出血：包括异位妊娠破裂、黄体破裂、肝脾自发性破裂、腹腔血管出血等，经影像学检查无法明确出血部位者，诊断准确率可达98%以上，探查同时可同步开展止血操作。

2.不明原因急慢性腹痛：病程超过4周