巩膜扣带术手术同意书.docxVIP

巩膜扣带术手术同意书

姓名：_______性别：_______年龄：_______族别：_______

病案号：_______床号：_______居住地址：_______

紧急联系人：_______与患者关系：_______联系方式（院内登记留存）：_______

一、病情与诊疗方案告知

您已完成全部眼科专科评估及术前常规检查，相关结果已完整记录于住院病案，包括但不限于：远/近裸眼视力、最佳矫正视力、压平眼压测量、裂隙灯眼前节检查、散瞳后三面镜全视网膜检查、眼部A/B超（测量眼轴、明确视网膜脱离范围及增殖程度）、黄斑区光学相干断层扫描（OCT）、广角眼底照相、眼底自发荧光、视野检查，以及心电图、血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查等术前常规检查，不存在明确手术绝对禁忌。

您目前明确诊断为：_______（例如：左眼孔源性视网膜脱离、左眼视网膜格子样变性、左眼屈光不正），上述诊断已经两位高年资眼科医师复核确认。孔源性视网膜脱离为眼科急重症，是视网膜神经上皮层与色素上皮层因视网膜裂孔形成、液化玻璃体进入裂孔下导致的分离性病变，疾病呈进行性进展特征，若不进行干预，92%以上的患者会在3个月内出现视网膜脱离范围扩大，一旦累及黄斑区会造成视功能不可逆损伤，70%以上的患者会继发增殖性玻璃体视网膜病变（PVR），后续可出现继发性青光眼、并发性白内障，最终发展为眼球萎缩、永久