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关节镜手术知情同意书

姓名____性别____年龄____病案号____科室____床号____身份证号____联系地址____紧急联系人____与患者关系____紧急联系人联系方式____

术前诊断：□左□右□双侧____关节①半月板损伤（□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□撕裂类型：____）②交叉韧带损伤（□部分撕裂□完全断裂□前交叉□后交叉）③肩袖损伤（□部分撕裂□全层撕裂□撕裂大小：____）④滑膜炎（□原发性□继发性□色素沉着绒毛结节性滑膜炎□类风湿性滑膜炎）⑤关节游离体⑥盂唇损伤（□肩关节□髋关节）⑦骨性关节炎（□K-L分级____级）⑧关节内骨折（□骨折部位：____）⑨其他：____

拟行手术名称：____关节镜探查术+□半月板修整/缝合术□交叉韧带重建术□肩袖修补术□滑膜清理术□游离体摘除术□盂唇修补术□关节腔灌洗术□软骨修复术（□微骨折□软骨移植）□骨折复位内固定术□粘连松解术□其他：____

拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部浸润麻醉□其他：____

拟手术日期：____年____月____日手术主刀医师：____第一助手：____第二助手：____麻醉医师：____

拟使用植入物勾选：□锚钉（□可吸收聚乳酸材质□钛合金材质）□界面螺钉（□可吸