河北省假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定申请书.docVIP

附件1：

河北省假肢和矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定申请书

单位名称：

填表日期：年月日

填表说明

一、申请单位必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。

二、单位在报送申请书时，将有关证明材料一并附上。

三、“单位性质”指：

a.事业单位

b.企业（国有企业、私营企业、民办非企业、外资企业）

四、单位意见由法定代表人应亲笔签名。

五、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。

六、本表一式二份。

单位名称

单位性质

组织机构代码

生产装配范围

生产装配品种

单位注册地址

市区（县）街道

法人代表

身份证号

法人代表

职务

单位联系人

联系人职务

联系方式

职工总数

人

注册资本

万元

假肢或矫形器制作师执业资格人员数

假肢或矫形器职业等级装配工人员数

场地情况（m2)

使用总面积

接待室面积

制作室面积

功能训练

室面积

辅助面积

场地产权属性

□自有

□租赁

使用年限

假肢和矫形器生产装配基本设备和工具状况

名称

数量

用途

备注

单位意见

法定代表人签字（盖章）：

备注