呼吸内科完整病历范文.docx

呼吸内科完整病历范文

一般项目

姓名：张某某

性别：男

年龄：68岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市

职业：退休工人

入院时间：2023年10月24日10:30

记录时间：2023年10月24日11:45

病史陈述者：患者本人及家属

可靠程度：可靠

主诉

反复咳嗽、咳痰20年，气促10年，加重伴意识模糊3天。

现病史

患者于20年前无明显诱因下开始出现咳嗽，呈阵发性，以晨起为著，咳白色粘液痰，量中等，约每日20-30ml，偶有黄脓痰，当时无发热、无胸痛、无咯血，未予重视及系统治疗。此后上述症状每于冬春季气候变化或受凉后反复发作，每年发作累计时间约3个月。10年前，患者自觉