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CRAB呼吸机相关肺炎流行病学调查表

调查编号：□□□□□□（前4位为年份，后2位为流水号，如202401）

调查类型：□常规监测□散发病例调查□聚集性疫情调查□暴发调查□现患调查□病例对照研究

调查机构：________________________

调查日期：____年____月____日

调查员签字：________________________

感控科审核人签字：________________________

一、患者基础信息

1.患者标识：姓名________住院号________性别：□男□女年龄：____岁出生日期：____年____月____日

2.诊疗时序信息：

入院日期：____年____月____日入院第一诊断：________________________合并入院诊断：________________________

入院科室：________________________转入ICU日期：____年____月____日ICU床位号：____

入ICU24小时内APACHEⅡ评分：____分入ICU24小时内SOFA评分：____分入ICU时免疫功能评估：□正常□轻度低下□重度低下

3.基础疾病史（有则打“√”，无则打“×”，需补充病程的填写具体时长）：

□慢性气道疾病：□COPD□支气管扩张□