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CRAB手术部位感染流行病学调查表

本调查表适用于各级各类医疗机构开展耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）手术部位感染的常规流行病学监测、暴发事件调查、病例对照研究及危险因素分析，所有填报内容需经调查人员核对医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、手术麻醉系统、感控监测系统及原始病案资料后如实填写，空缺项需标注具体原因，不得随意缺漏。所有采集信息严格遵循医疗隐私保护相关规定，仅用于感染防控与公共卫生分析用途，不得外泄、不得用于商业或其他非医疗用途。

1.调查基础信息

1.1调查属性

调查唯一编号（编码规则：4位年份+6位医疗机构代码+2位科室代码+3位流水号）：____

调查类型：□常规监测□暴发调查□病例对照研究□哨点监测□其他____

填报日期：____年____月____日

填报人员类别：□感控专职医师□临床主管医师□检验技师□感控专职护士□公共卫生医师□其他____

数据交叉核查人员签字：____

核查日期：____年____月____日

1.2患者基本标识信息

病案号：____

住院号：____

性别：□男□女

年龄：____岁

出生日期：____年____月____日

入院日期：____年____月____日

出院日期：____年____月____日

本次住院总时长：____天

入院收治科室：____

手术科室：____

责任主治医师：