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MRSA死亡病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾病预防控制机构、医疗机构院感管理部门、医防协同流行病学调查队伍对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染相关死亡病例的个案流行病学调查工作，覆盖社区获得性MRSA、医疗机构相关MRSA、长期护理机构关联MRSA等所有场景下的死亡病例调查。所有调查内容需由经MRSA防控与流行病学调查专项培训合格的调查人员在病例死亡后72小时内完成现场调查与信息录入，如遇特殊情况（如病例涉及跨区域流动、聚集性疫情关联等）可适当延长，但最长不得超过7天。信息采集需结合医疗机构电子病历系统、实验室检测系统、医院感染监测系统、接触者访谈记录、场所环境监测数据等多源数据交叉核验，确保数据真实、准确、完整，无逻辑矛盾，所有定性判定需有明确的证据支撑，不得主观臆断。所有采集信息严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制办法》等相关规定保密，仅用于MRSA感染防控溯源、公共卫生风险评估、防控政策制定等工作，不得擅自对外泄露或用于其他非公共卫生用途。

一、调查基础信息

1.调查编号：编码规则为“6位行政区划代码+4位调查年份+4位个案流水号”，由调查单位自动生成，确保唯一可追溯，此处填写：____

2.调查单位：填写开展本次调查的疾控机构或医疗机构全称，此处填写：____

3.调查人员姓名：填写所有参与本次调查的工作人员姓名，此处填写：____