PICC置管知情同意书.docxVIP

PICC置管知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

诊断：________________________________________________________________________________

尊敬的患者/授权委托人：您好！结合您目前的病情诊断、治疗方案需求，经您的主管医师与静脉治疗护理专科小组共同评估，认为您符合经外周静脉置入中心静脉导管（以下简称PICC）的临床置管适应症，现将PICC置管相关的所有信息充分告知如下，请您及家属仔细阅读并慎重做出选择。

PICC是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，或颈外静脉、下肢大隐静脉（新生儿适用）等外周血管穿刺置入，导管尖端最终到达上腔静脉下1/3段靠近右心房入口处的中心静脉导管，规范维护的前提下常规留置时间可长达12个月，能够满足绝大多数中长期静脉治疗的需求。医护人员已先行评估您不存在以下PICC置管绝对禁忌症：置管侧上肢静脉存在血栓、血管狭窄、解剖结构异常；置管侧上肢存在活动性感染病灶、近3个月放疗史、外伤史、手术史无法进行穿刺操作；存在严重凝血功能障碍且无法纠正、血小板计数低于20×10^9/L；上腔静脉压迫综合征、上腔静脉血栓形成；对PICC导管材质、消毒剂