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帷幕灌浆工程准灌证

单证编号：____________________

执行规范：SL/T62-2020《水工建筑物水泥灌浆施工技术规范》

填写说明：本证为帷幕灌浆孔段施工前验收签证凭证，现场核查合格后方可开工，一式两份，施工单位、监理单位各留存一份，当班监理核验归档。

一、工程基本信息

项目

内容

项目

内容

工程名称

____________________

合同编号

____________________

单位工程

____________________

分部工程

____________________

单元工程

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工程部位

____________________

孔号

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孔序

□先导孔□Ⅰ序孔□Ⅱ序孔□Ⅲ序孔

灌浆段次

第______段

施工时段

______年____月____日____时—____时

开口高程(m)

____________________

基岩面高程(m)

____________________

本段孔深(m)

____________________

本段段长(m)

____________________

设计图纸编号

____________________

设计变更单号

无/____________________

施工单位

__________