帮打病历委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

性别：（性别）

出生日期：（出生日期）

联系电话：（联系电话）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

性别：（性别）

出生日期：（出生日期）

联系电话：（联系电话）

鉴于委托人因（原因，如：出差、病重、行动不便等）无法亲自前往医疗机构就诊，现委托受托人代为办理以下事项：

一、受托人授权范围

1.代表委托人前往医疗机构进行就诊、检查、治疗等医疗活动。

2.代表委托人签署医疗同意书、手术同意书等相关医疗文件。

3.代表委托人领取病历资料、检查报告、处方等医疗资料。

4.代表委托人处理与医疗相关的其他事宜。

二、受托人职责

1.受托人应严格遵守医疗机构的相关规定，确保医疗活动的合法、合规。

2.受托人应充分了解委托人的病情，向医疗机构提供准确、详细的病史信息。

3.受托人应密切关注委托人的病情变化，及时向委托人反馈医疗情况。

4.受托人应妥善保管病历资料、检查报告、处方等医疗资料，确保其安全。

5.受托人应遵守保密原则，不得泄露委托人的个人隐私。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为（期限，如：一年）。如需延长委托期限，委托人可另行书面通知受托人。

四、委托撤销

1.委托人有权随时撤销本委托书，但应在撤销前通知受托人。

2.委托书撤销后，受托人应立即停止行使委托权限，并将已办理的医疗事宜向委托