工伤申请委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的工伤认定机构：

兹有本人（委托人姓名），因（事故发生时间）在（事故发生地点）发生（事故简要描述，如：在工作中意外受伤、在工作场所遭受意外伤害等）事故，导致身体受到伤害，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，特向贵机构申请工伤认定。为确保工伤认定工作的顺利进行，本人特委托以下代理人代为办理工伤认定相关事宜。

一、委托事项

1.代表本人向贵机构提交工伤认定申请；

2.收集、整理、提交与工伤认定相关的证据材料；

3.接受贵机构调查询问；

4.协助本人与贵机构进行工伤认定相关事宜的沟通与协商；

5.代表本人参加工伤认定听证会；

6.协助本人办理工伤认定后的相关事宜，包括但不限于劳动能力鉴定、工伤保险待遇申请等；

7.本委托书未列明的其他与工伤认定相关的代理事项。

二、委托人信息

姓名：（委托人姓名）

性别：（委托人性别）

身份证号码：（委托人身份证号码）

联系电话：（委托人联系电话）

住址：（委托人住址）

三、代理人信息

姓名：（代理人姓名）

性别：（代理人性别）

身份证号码：（代理人身份证号码）

联系电话：（代理人联系电话）

住址：（代理人住址）

四、委托期限

本委托书自签订之日起生效，至工伤认定工作全部完成之日止。

五、其他事项

1.本委托书一式两份，委托人与代理人各执一份，具有同等法律效力；

2.本委托书未尽事宜，按照《中华人民共和国民法典