入院健康模板_1.pptxVIP

医疗年终述职报告内科外科儿科妇科部门：放射科职务：护士长入院健康模板

-第一章主诉第三章既往史第四章体格检查第五章辅助检查第六章医师签署第七章医师声明第八章附录第九章患者自述第十章出院指导第二章现病史第11章法律声明第12章其他信息第13章出院前准备

1患者基本信息

患者基本信息姓名：患者真实全名性别：男/女/其他年龄：具体周岁民族：填写民族信息婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶出生地：省、市、县

2主诉

主诉持续时间症状出现至入院的时间(如发热3天)主要症状简明描述患者最突出的不适

3现病史

现病史01起病情况发病时间、诱因、起病形式(急/缓)02症状演变主要症状的变化过程(加重/减轻/反复)03伴随症状与主诉相关的其他症状04诊疗经过院外检查、治疗及效果(注明机构及时间)05一般状况饮食、睡眠、体重变化等

4既往史

既往史疾病史既往重大疾病(高血压、糖尿病等)及治疗情况手术史手术名称、时间及原因外伤史受伤时间、部位及处理输血史输血原因、血型及反应过敏史过敏原(药物/食物)及反应表现预防接种近期疫苗接种记录

5个人史与家族史

个人史与家族史家族史直系亲属遗传病或类似疾病史婚育史婚姻状况、配偶健康；女性需记录月经及生育史个人史吸烟(量/年)、饮酒(量/年)、职业暴露(如有毒物质)

6体格检查

体格检查生命体征体温、脉搏、呼吸、血压胸部心肺听诊(啰音、心律等