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医院高值耗材使用知情同意书

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____

*住院号/门诊号：_______________科室：_______________床号：_____

*联系方式：_______________

疾病诊断：_______________________________________________________

拟行医疗操作/手术名称：_______________________________________________________

拟使用高值耗材名称（包括商品名/通用名）：_____________________________________

规格型号：____________________生产厂家：_________________________

产品注册号：____________________预计使用数量：____________________

尊敬的患者及家属：

为保障您的知情同意权，帮助您充分了解拟使用的高值医用耗材（以下简称“耗材”）的相关情况，特向您进行如下说明。请您仔细阅读，如有疑问，请随时向您的主治医生咨询。

一、医疗目的与必要性

您因患上述疾病，需要接受上述医疗操作/手术。在该过程中，为达到预期的治疗效果、确保