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年医院诊费延期还款合同协议书范本

引言

本协议书旨在为因故未能按时支付医院诊疗费用的患者（或其家属/监护人）与医院之间，就诊费的延期偿还事宜提供一个清晰、规范的约定框架。双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议，以兹共同遵守。请注意，本范本为通用参考，具体条款需根据实际情况进行调整和完善，并在必要时咨询法律专业人士的意见。

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医院诊费延期还款协议书

甲方（债权人）：[医院全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[医院联系电话]

乙方（债务人）：[患者姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年月日]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

（若乙方为未成年人或无完全民事行为能力人，需增加以下内容）

乙方监护人/家属（共同债务人，如适用）：[监护人/家属姓名]

与乙方关系：[如：父亲/母亲/配偶等]

身份证号码：[监护人/家属身份证号码]

联系地址：[监护人/家属联系地址]

联系电话：[监护人/家属联系电话]

鉴于：

1.乙方因[简述诊疗情况，如：患某种疾病]于[年月日]至[年月日]期间在甲方处接受诊疗服务。

2.截至本协议签订之日，乙方尚欠甲方诊疗费用共计人民币[具体金额的中文大写]元（小写：￥[具体金额的阿拉伯数字]）。此费用对应的费用清单编号为：[费