医疗救治专项借款合同.docVIP

医疗救治专项借款合同

医疗救治专项借款合同

甲方（出借人）：

统一社会信用代码：__________

地址：__________

联系人：__________联系电话：__________

乙方（借款人）：

姓名：__________身份证号：__________

地址：__________联系人（法定代理人/近亲属）：__________联系电话：__________

鉴于：乙方因【具体疾病名称，如：急性重症胰腺炎、恶性肿瘤靶向治疗】需在【具体医疗机构名称，如：XX市第一人民医院】进行专项医疗救治，因暂时无法足额支付医疗费用，特向甲方申请专项借款。甲乙双方经平等协商，达成如下协议：

第一条借款用途

本合同项下借款仅限用于乙方本人在上述医疗机构的直接医疗费用，包括但不限于：住院费、手术费、药品费（含自费药品）、检查费、护理费、器械使用费、ICU费用等，不得挪作任何其他用途（如生活开支、偿还其他债务等）。

第二条借款金额与支付方式

1.借款金额：人民币【大写：__________元整】（小写：￥__________），该金额以乙方就诊医疗机构出具的《医疗费用预估单》（附件1）为准；若实际医疗费用与预估金额有差额，按以下方式处理：

（1）实际费用低于借款金额：甲方将差额部分在乙方医疗救治结束后【3】个工作日内退还乙方；

（2）实际费用高于借款金额：乙方需自行补足差额，甲方不承担超出部分