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医院病历书写规范与质量控制手册（执行版）

第1章总则与职责

1.1手册适用范围与实施原则

本手册适用于所有在院医疗机构内的临床科室、医技科室及行政管理部门，涵盖从入院评估、首次病程记录、手术记录到出院小结的全流程病历文档。实施原则坚持“以患者为中心”的核心理念，要求所有病历书写必须真实、准确、完整、及时，严禁任何形式的伪造、篡改或代签行为。

手册依据国家卫生健康委发布的最新版《病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》制定，确保医疗文书符合国家法律法规及行业技术标准。所有医护人员在书写病历前，须通过医院组织的“病历书写能力考核”，考核合格后方可独立承担病历书写工作，不合格者需接受