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事故伤害报告表（标准模板）

填报单位：____________________填报日期：______年____月____日报告编号：____________________

（本表格适用于企业工伤事故、生产安全伤害事故登记、报备、调查归档）

一、伤者基本信息

姓名

性别

年龄

身份证号

联系电话

入职时间

岗位/工种

所属部门/车间

是否持证上岗

安全教育培训情况

家庭住址

紧急联系人及电话

是□否□

已培训□未培训□

二、事故基本信息

事故发生时间

______年____月____日____时____分

事故发生地点

____________________

作业环境

室内□室外□高空□密闭空间□机械作业□其他：______

天气情况

晴天□阴天□雨天□夜间□其他：______

事故类型

摔伤□砸伤□撞伤□挤压伤□切割伤□烫伤□触电□中毒□其他：______

伤害部位

头部□面部□躯干□手臂□手部□腿部□足部□其他：______

伤害程度

轻微擦伤□轻伤□重伤□死亡□

设备/工具涉事情况

无□有□（设备名称：__________设备状态：正常/故障/老旧）

三、事故经过详细描述

（客观、如实填写，写明事故前作业内容、操作流程、现场环境、事故发生瞬间过程、伤者状态、现场人员情况，禁止主观臆断）

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