中医完整病历书写范文.docx

中医完整病历书写范文

姓名：张某某

性别：男

年龄：56岁

民族：汉族

婚姻：已婚

出生地：XX省XX市

职业：公司职员

入院时间：2023年10月24日10:00

记录时间：2023年10月24日11:30

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

右侧肢体活动不利伴言语謇涩3个月，加重1周。

现病史

患者缘于3个月前（2023年7月20日）上午在办公室工作时无明显诱因突然出现右侧肢体无力，手持水杯落地，伴言语不清，口角向左侧歪斜，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识丧失及肢体抽搐。遂由同事急送至XX市中心医院就诊，查头颅CT示“左侧基底节区脑梗死”。当时诊断为“急性脑梗死”，住院给予抗