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医院病历管理与医疗质量手册（执行版）

第1章总则与适用范围

1.1手册编制目的与依据

本手册旨在构建一套标准化、规范化的医院病历管理体系，通过统一病历书写格式、规范电子病历录入流程，确保医疗文书的完整性、逻辑性及法律效力的可追溯性。依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构病历管理规定》及国家卫健委最新发布的《电子病历应用管理规范（2021版）》，结合我院年度医疗质量目标设定，本手册作为全院医疗质量管理的核心制度文件。

手册明确了病历管理在医疗安全中的关键作用，要求病历不仅是医疗活动的记录工具，更是防范医疗纠纷、保障患者权益的第一道法律防线，其核心目标是实现“以患者为中心”的质量提升。编制依据涵盖国家法律法规、医疗卫生行业标准（如HL7标准、DICOM标准）、医院内部管理制度及既往医疗质量检查反馈的典型案例，确保制度设计的合法合规性。手册特别针对我院信息化升级背景，将电子病历系统的集成度、数据安全性及互联互通能力纳入编制考量，旨在解决传统纸质病历管理的效率瓶颈。

手册的编制过程严格遵循PDCA循环管理理念，需经过专家论证、全院讨论、试运行及正式批准四个阶段，确保内容既符合法规又具备临床可操作性。

1.2手册适用范围与定义

本手册适用于我院所有设有临床科室、医技科室及行政后勤部门的医务人员，涵盖从住院医师到主任医师的全职称人员及实习