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2026手术室自查报告(3篇)

第一篇

2026年第一季度手术室自查工作围绕医院医疗质量安全专项整顿工作要求，覆盖手术全流程、院感管控、人员资质、设备运维四大核心模块，累计排查2026年1-3月完成的手术病例1276例、高值耗材台账32册、设备运行记录47份、人员培训档案89份，覆盖12间常规手术间、2间急诊手术间、1间杂交手术间、麻醉复苏室、消毒供应中心对接区、耗材库房、医疗废物暂存点全区域，涉及在岗医师、麻醉师、护士、规培生、进修生、工勤人员共92人，现将自查合规情况、存在问题、整改措施及长效机制报告如下。

本次自查工作于2026年1月15日启动，2月28日完成全部排查及问题梳理，由手术室主任、护士长、感控专员、麻醉质控员、设备管理员组成专项自查小组，采用病例回溯、现场核查、实操考核、人员访谈、数据比对五种方式开展，其中回溯择期手术923例、急诊手术353例、三四级手术742例，现场核查各类设备37台、无菌物品1247件、高值耗材726件，考核手卫生、手术安全核查、急救设备操作等项目共68人次，访谈医护人员、工勤人员、手术患者及家属共42人，确保自查结果全面、真实、可追溯。

自查合规项方面，核心制度落实整体达标：一是手术安全核查制度落实率达98.7%，麻醉实施前、切皮前、患者离开手术室前三个节点的核查准确率分别为99.2%、98.9%、98.1%，所有核查记录均有手术医师、麻醉