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医院病历书写与归档规范手册

第1章病历书写基础规范与通用要求

1.1病历书写的基本原则与法律意义

病历书写是医疗活动的重要组成部分，其核心原则是“真实性”与“完整性”。真实性要求记录的内容必须客观、真实，不得捏造、伪造或篡改，这是维护医疗安全与司法公正的基石。完整性要求病历内容必须全面、连续，不得有遗漏，确保患者从入院到离院的整个诊疗过程被完整记录。②从法律角度看，病历是证明医疗行为合法性、医疗质量及医疗责任的重要证据。根据《中华人民共和国民法典》及《医疗纠纷预防和处理条例》，病历书写质量直接关系到患者的生命安全和合法权益。若病历存在虚假记载、故意隐匿或伪造，医疗机构及相关人员将承担严重的法律责任，包括民事赔偿、行政处罚乃至刑事责任。④病历书写遵循“三级审核”制度，即住院医师书写，主治医师审核，副高以上医师或医务部门负责人终审，以确保每一处记录都经过专业把关。⑤书写过程中需遵循“及时、准确、规范、完整”的八字方针，严禁事后补记、涂改或代写。医务人员应秉持“以患者为中心”的理念，在书写时充分考虑患者的知情同意、风险告知及沟通情况，确保记录内容与患者实际诊疗过程一致。

1.2病历书写的时间、地点与人员要求

病历书写必须在规定的医疗场所内进行，严禁在办公室、休息室或非医疗区域书写。②书写时间应严格遵循“及时”原则，一般要求患者在诊疗活动中发生紧急抢救时立即