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医疗机构执业许可告知承诺制承诺书

本承诺书系申请人（医疗机构）就申请医疗机构执业许可事宜，向卫生行政部门作出的庄严承诺。申请人已充分知晓行政机关告知的全部内容，深刻理解“告知承诺制”的法律内涵与责任后果。本承诺书内容不仅是对申请材料的真实性负责，更是对医疗机构后续执业行为符合法定标准、具备相应能力的实质性担保。申请人承诺，在取得执业许可证后，将严格按照国家及地方医疗卫生法律法规、技术规范和标准开展执业活动，确保医疗质量与安全，接受卫生行政部门的监督与管理，如违反承诺，愿承担由此产生的一切法律责任，包括但不限于行政许可的撤销、行政处罚以及信用惩戒。

一、申请单位基本信息

项目

内容

拟设医疗机构名称

请填写申请执业登记的医疗机构全称，该名称应与核准通知书名称一致

统一社会信用代码

请填写登记管理部门核发的统一社会信用代码

医疗机构地址

请填写详细的执业地点，具体到门牌号、楼层、房间号

法定代表人（主要负责人）

请填写姓名及身份证号码

所有制形式

□全民□集体□私营□中外合资（合作）□其他

机构类别

□综合医院□中医医院□中西医结合医院□专科医院□康复医院□护理院□门诊部□诊所□卫生所（室）□医务室□其他

诊疗科目

请依据《医疗机构诊疗科目名录》详细列举申请的诊疗科目，注明一级科目和二级科目

注册资金（资本）

请填写具体金额及币种

服务对象

□社会□内部