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化疗反应评估表.docx

化疗反应评估表.docx

    化疗反应评估表

    一、基本信息栏

    项目

    内容填写说明

    患者姓名

    填写患者法定姓名，与身份证/就诊卡一致

    性别

    □男□女

    年龄

    填写周岁，未成年患者标注月龄

    住院号/门诊号

    填写当前就诊周期唯一标识号

    肿瘤诊断

    明确病理分型、分期，如「右肺腺癌Ⅳ期（EGFR19del突变）」

    化疗方案名称

    标注具体药物组合及剂量，如「培美曲塞500mg/m2+卡铂AUC=5q3w」

    化疗周期

    第周期/共计划周期

    评估时间点

    □化疗前基线□化疗后24h□化疗后7d□化疗后14d□下一周期化疗前□其他：

    评估人员

    填写评估人姓名及职称，如「张三主管护师」/「李四主治医师」

    联系方式

    填写患者本

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