放射诊疗许可校验申请表.pdfVIP

接收编号：临卫放申字（）第号

接收日期：.年月日

放射诊疗许可校验申请表

申请单位：（公章）

填表日期：年月日

临沂市卫生和计划生育委员会制

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。

三、申请单位基本情况及申请校验内容由申请单位填写。

四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医

疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单

位，则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的

法定代表人与主要负责人不是同一人的,此处填写“法定代表

七。

五、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处填“无”，并用A4纸打

印

六、单位名称、