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中医内科住院病历范文

一、病历书写基本要求

中医住院病历是中医临床实践的重要医疗文书，是医师对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及预后进行全面记录和总结的依据。其书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，突出中医特色，体现辨证论治的全过程。本范文旨在为中医内科住院病历的规范书写提供参考。

二、住院病历范例

一般项目

*姓名：张某

*性别：男

*年龄：年近半百

*婚否：已婚

*民族：汉族

*籍贯：某省某市

*职业：退休工人

*入院日期：某年某月某日上午某时

*病史记录日期：某年某月某日上午某时

*病史陈述者：患者本人

*可靠程度：基本可靠

主诉：咳嗽、咳痰反复发作五月余，加重伴喘息、胸闷一周。

现病史：

患者缘于五月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，白天为著，夜间亦有发作，咳少量白色黏痰，易咳出，伴咽喉痒不适，当时无发热、胸痛、气促等症。曾于当地社区卫生服务中心就诊，诊断为“急性支气管炎”，予西药（具体药物及剂量不详）口服治疗后，症状稍有缓解，但停药后咳嗽反复发作。其后患者未系统诊治，咳嗽时轻时重，咳痰量少，色白黏。一周前，因天气转凉，患者不慎受凉后，上症加重，咳嗽频繁，咳少量黄白黏痰，质稍稠，不易咳出，伴喘息气促，活动后尤甚，夜间可平卧，但偶有憋醒，胸闷，自觉胸部满闷不适，无明显胸痛。