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2026年临床药学服务与实践操作题

一、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）

案例一：社区老年糖尿病患者用药管理

某社区药房药师在接诊一位68岁的老年糖尿病患者，患者长期口服二甲双胍（500mg，每日两次）和格列美脲（2mg，每日一次），近期因膝关节疼痛自行加用塞来昔布胶囊（200mg，每日一次）。药师在用药审核中发现患者存在肾功能轻度下降（估算肾小球滤过率eGFR为60mL/min/1.73m2），且患者同时患有高血压（血压控制在130/80mmHg左右）。

问题：

1.指出该患者用药存在的潜在风险。

2.提出针对性的药学干预措施。

3.设计一个用药教育方案，帮助患者理解用药调整的必要性。

案例二：肿瘤患者化疗药物监护

某三甲医院肿瘤科药师接到化疗科会诊通知，患者女性，62岁，确诊非小细胞肺癌，计划进行一线化疗方案（培美曲塞+卡铂），既往有类风湿关节炎病史，长期服用甲氨蝶呤（10mg，每周一次）和柳氮磺吡啶（500mg，每日两次）。药师在核对医嘱时发现医生未考虑药物相互作用。

问题：

1.分析培美曲塞与甲氨蝶呤合用的潜在风险。

2.提出避免或减轻风险的药学干预建议。

3.简述化疗前药师需要进行哪些重点监护项目。

案例三：儿科抗生素不合理使用干预

某儿科诊所药师发现一位3岁患儿因急性上呼吸道感染被诊断为细菌性感染，医