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精神科保护性约束知情同意书

尊敬的患者/家属/监护人/授权代理人：

您好。

当您或您所监护的患者在我院接受治疗期间，可能因病情需要，医生会考虑对患者采取保护性约束措施。保护性约束是精神科临床工作中，为了保护患者自身或他人安全、防止意外事件发生、确保治疗顺利进行而采取的一种临时性、辅助性的医疗措施。在实施任何此类措施前，我们有责任向您详细说明相关情况，确保您充分理解并自愿做出选择。

一、为什么需要进行保护性约束？

保护性约束并非惩罚手段，其应用通常基于以下一种或多种紧急情况：

1.自伤或自杀风险：患者出现明显的自伤、自杀观念或行为，可能对自身造成严重伤害甚至危及生命，且其他干预措施效果不佳或无法及时起效时。

2.伤人或冲动攻击行为：患者出现明显的暴力、冲动、攻击他人的风险或行为，可能对周围人员（包括医护人员、其他患者及探视者）造成身体伤害时。

3.严重扰乱医疗秩序：患者的行为极度紊乱，严重干扰诊疗计划的实施，或可能对医疗环境造成破坏，经劝阻无效时。

4.治疗需要：在某些特殊检查、治疗操作过程中，患者因兴奋躁动、不合作等原因可能导致操作无法进行或发生意外风险时，为保障治疗顺利和患者安全。

二、保护性约束的方式与范围

根据患者的具体情况和风险评估，我们将采取最适当、对患者影响最小的约束方式，通常包括：

1.肢体约束：使用符合医疗标准的约束带，对患者的手腕、踝部等部