项痹的护理诊断及个案.docVIP

项痹病（神经根型颈椎病）的护理诊断及个案报告

一、病例基本资料

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：IT工程师

主诉：颈肩部疼痛伴右上肢放射性麻木3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现颈肩部酸痛，伴右上肢外侧麻木感，未予重视。1周前因长时间加班伏案工作后症状加重，疼痛放射至右手食指、中指，夜间痛醒，右手握力减弱，无法正常使用鼠标。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，无外伤史。

体格检查：颈椎生理曲度变直，C5-C6棘突及右侧椎旁压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+），右侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，右手握力Ⅲ级。

影像学检查：颈椎MRI示C5-C6椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根，相应节段脊髓未见明显受压。

中医诊断：项痹病（气滞血瘀证）

西医诊断：神经根型颈椎病（C5-C6）

二、护理评估

（一）健康史评估

生活习惯：长期伏案工作，每日使用电脑时间超过10小时，坐姿前倾，缺乏运动。

饮食习惯：饮食不规律，喜食辛辣油腻，饮水较少。

睡眠情况：因颈肩痛影响，近1周睡眠质量差，入睡困难，易醒。

心理状态：因疼痛和功能障碍导致焦虑，担心病情影响工作和生活。

（二）身体评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为7分（重度疼痛），疼痛性质为刺痛、放射痛，夜间加重。

功能评估：颈椎活动度受限，前屈15°，后伸10°，左右侧屈各20°，旋