手术伤口术后护理查房.docVIP

腹部手术伤口术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：56岁

住院号：20250618001

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术日期：2025年6月18日

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术

简要病史：

患者因“反复右上腹疼痛1年余，加重1周”入院。入院后完善相关检查，诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，于2025年6月18日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术。术后安返病房，生命体征平稳。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

（二）伤口情况

伤口部位：腹部脐周及剑突下共3个穿刺孔，主操作孔位于脐周，长约1cm，另两个辅助操作孔分别位于剑突下及右肋缘下，长约0.5cm。

伤口外观：敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

伤口疼痛：患者主诉伤口疼痛评分（NRS）为3分，可忍受，未使用止痛药物。

（三）管道情况

腹腔引流管：一根，位于右肋缘下，引流出少量淡红色液体，约20ml/24h，引流管通畅，固定良好。

尿管：已拔除，患者自主排尿正常。

（四）饮食及活动

饮食：术后6小时开始进食流质饮食，如米汤、藕粉等，无腹胀、腹痛等不适，今日已过渡至半流质饮食。

活动：术后第1天可在床上翻身活动，术后第2天可下床站立，今日可在病房内缓慢行走。

（五）心理状态

患者情绪稳定，对手术效果及术后恢复情况较为满