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内科病案分析资料实例汇编

前言

病案分析是内科临床实践中不可或缺的重要环节，它不仅是对疾病诊断、治疗过程的系统回顾与总结，更是提升临床思维能力、积累诊疗经验的有效途径。本汇编旨在通过选取临床工作中具有代表性的真实病例（已做匿名化处理），从病史采集、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案制定及病情转归等方面进行深入剖析，以期为内科医师，特别是青年医师提供借鉴与启发。汇编内容力求专业严谨，注重实用性与启发性，希望能对读者的临床工作有所裨益。

第一章呼吸系统疾病病案

病例一：社区获得性肺炎（不典型病原体感染）

1.病例摘要

患者，男性，中年，因“发热伴咳嗽、咳痰一周，加重伴胸闷两天”入院。患者一周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。自行服用“感冒药”效果不佳。两天前咳嗽加重，痰量增多，偶有黄色脓痰，并出现活动后胸闷、气促。既往体健，否认慢性病史，无烟酒不良嗜好。

2.体格检查

T38.2℃，P95次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，口唇无紫绀。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

3.辅助检查

血常规：WBC8.5×10?/L，N72%，L22%，Hb130g/L，PLT220×10?/L