眼科服务满意度调查问卷.docx

眼科服务满意度调查问卷

一、患者基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：□男□女

3.年龄：______岁

4.联系方式：____________________

5.居住地址：____________________

6.职业：____________________

7.医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□商业医保□其他（请注明）：____________________

二、就诊信息

1.就诊科室：□眼科门诊□眼科急诊□眼科住院部

2.就诊时间：______年______月______日

3.疾病诊断：___________________