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近似错误与不良事件报告处理制度总结2026

一、目的：??

鼓励护理人员主动报告不良事件,医院利用报吿系统进行研究、综合分析，获得安全警示信息，提出改进建议，落实整改，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，改善管理流程，从而实现医院安全目标。

二、定义

1警讯事件(SentinelEvent):是指未预期发生的导致死亡、严重生理或心理伤害的意外事件。包括：

1.1非预期死亡病例?

1.2与患者疾病自然病程或基础状态不相关的主要功能永久丧失

1.3手术部位错误、手术操作错误、手术患者错误

1.4输错血液或血制品

1.5诱拐婴儿或将婴儿给错父母

1.6强奸、职场暴力如攻击(导致死亡或功能永久丧失)或谋杀(蓄意杀害)患者、工作人员、医务人员、医学生、实习生、访客或供应商。

2不良事件(AdverseEvent):是指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3近似错误(NearMiss):指一个或多个环节出现错误，但因为不经意或是及时的介入行为，使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。例如：用药近似错误：发生在院内药品管理/储存/运输等流程中的差错，但在药用于患者之前，被中途拦截且没有对患者造成伤害：诊疗近似错误：在诊疗过程中，一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果，但错误的操作被及时发现或制止，而最终没有对患者造成伤害。

三、范围