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校园一卡通申请表

申请表编号：

申请日期：年月日

申请人基本信息

姓名：性别：学号/工号：

所在院系/部门：联系电话：

身份证件号码：

申请类型：口新办口挂失补办□损坏换卡□销户口其他

申请事由说明：

申请人承诺

本人郑重承诺，此次申请提交的所有信息均真实有效，领取

校园一卡通后，严格遵守学校校园一卡通管理的各规章制度,

妥善保管卡片，不转借、出租、出售给他人使用，若因本人信

息填报不实、卡片保管不善、违规转借使用产生的全部经济损

失、管理责任及法律责任均由本人自行承担。本人已充分知晓

校园一卡通的使用范围、挂失流程、补办费用、销户规则等全

部管理要求，自愿服从学校一卡通管理部门的统一管理。

申请人签字确认:

所在院系/部门审核意见

经办人签字：部门盖章：

日期：年月日

学校一通管理部门审核意见

经办人签字：部门盖章：

日期：年月日

办理结果登记

卡片卡号：工本费收取金额：元

领卡人签字：办理日期：年

月日

备注：1.申请办理业务需携带本人有效身份证件原件，