外科完整病历范文完整.docxVIP

一、一般项目

姓名：XXX性别：男年龄：中年婚否：已婚

民族：汉职业：职员籍贯：XX省XX市

现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：XXXX年X月X日

记录日期：XXXX年X月X日病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

转移性右下腹痛X小时，伴恶心、呕吐。

三、现病史

患者于入院前X小时，无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，程度中等，无放射痛，伴恶心，未呕吐。发病后自觉全身乏力，无发热、寒战，无胸闷、心悸，无腹泻、便秘。曾在家自行口服“胃药”（具体药名及剂量不详），症状无明显缓解。约X小时前，疼痛逐渐转移并固定于右下腹，性质同前，程度较前加重，伴恶心，并呕吐胃内容物一次，量不多，为非喷射性。发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便基本正常，近期体重无明显变化。为求进一步诊治，今日来我院急诊，查血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，急诊以“腹痛原因待查：急性阑尾炎？”收入我科。患者自发病以来，意识清楚，未进食水。

四、既往史

平素体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业及工作环境无粉尘、毒物接触。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有X子/女，子女体健。

七