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颅脑损伤病人护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者张某，男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”于2025年11月20日急诊入院。

主诉：车祸后头部撞击，当即意识不清，伴呕吐2次，为胃内容物，无肢体抽搐及大小便失禁。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。意识呈浅昏迷状态（GCS评分：E2V3M4，总分9分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。左侧额颞部头皮肿胀，可见约5cm×4cm头皮血肿，局部压痛明显。右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：头颅CT示“左侧额颞叶脑挫裂伤，左侧硬膜下血肿，中线结构右移约0.5cm”。

入院诊断：1.重型颅脑损伤（左侧额颞叶脑挫裂伤、左侧硬膜下血肿）；2.头皮血肿（左侧额颞部）。

治疗经过：入院后立即予脱水降颅压（20%甘露醇125mlq6h）、止血（氨甲环酸1givgttqd）、预防感染（头孢曲松钠2givgttqd）、营养神经（甲钴胺0.5mgpotid）等对症支持治疗，密切监测生命体征及意识、瞳孔变化。

二、护理评估

（一）健康史评估

受伤机制：患者因车祸撞击头部，属于直接暴力损伤，暴力作用于左侧额颞部，导致局部脑组织挫裂伤及硬膜下血肿。

受伤后表现：受伤后立即出