冠心病护士的护理个案.docVIP

冠心病个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

住院号：2023XXXX

入院时间：2023年10月15日

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死Killip分级Ⅱ级高血压病3级（很高危）2型糖尿病

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd；2型糖尿病史8年，规律服用二甲双胍片0.5gtid，血糖控制情况不详。否认药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，20支/日，未戒烟；饮酒史30年，白酒100ml/日，已戒酒5年。

家族史：父亲患有冠心病，于60岁时因急性心肌梗死去世。

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征：患者因“持续性胸痛2小时”入院。入院时神志清楚，精神紧张，面色苍白，大汗淋漓。体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围约2.0cm，心界无扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波倒置。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml，肌红蛋白150ng/ml，肌钙蛋白I0.5ng/ml（均高于正常参