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医疗文书书写与管理规范

第一章总则

1.1制定依据

本规范依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（2017版）》《医疗机构病历管理规定（2013版）》等法律法规及规范性文件制定，适用于各级各类医疗机构的门（急）诊、住院医疗文书书写、归档、调取、保存全流程管理，是医疗机构医疗质量管控、医疗纠纷处置、医保费用核算、医学教学科研的核心依据。

1.2基本定义

医疗文书指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、检验检查报告等全部资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历、知情同意书、病程记