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内科胸膜疾病护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

入院科室：呼吸内科

入院诊断：右侧结核性胸膜炎伴中等量胸腔积液

二、病史摘要

（一）主诉

右侧胸痛伴胸闷、气促1周，加重2天。

（二）现病史

患者1周前无明显诱因出现右侧胸部针刺样疼痛，深呼吸及咳嗽时加重，伴轻度胸闷、乏力，未予重视。2天前上述症状明显加重，静息状态下即感胸闷、气促，活动后加剧，夜间需高枕卧位，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状。为求进一步诊治，于今日就诊我院呼吸内科门诊，胸部CT检查提示“右侧胸腔中等量积液”，门诊以“胸腔积液待查”收入院。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

（四）个人史

吸烟史30年，平均每日20支，已戒烟5年；偶有饮酒史，无其他不良嗜好。

（五）家族史

父母已故，死因不详，否认家族遗传性疾病及传染病史。

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO?94%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神状态稍差，体型偏瘦，营养中等，自动体位，查体合作。

胸部查体：右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸运动减