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慢病管理随访服务协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构/健康管理公司全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[机构地址]

统一社会信用代码/注册号：[机构代码]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方具备提供慢病管理随访服务的资质和能力，乙方患有[具体慢病名称，如高血压、糖尿病等]慢性疾病，需要持续的病情监测、健康指导和干预，乙方自愿委托甲方提供慢病管理随访服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据乙方提供的慢病类型及病情状况，为乙方提供以下慢病管理随访服务：

（1）定期进行慢病相关健康评估，包括但不限于测量血压、血糖（如适用）、体重、心率等体征；

（2）提供与乙方所患慢病相关的疾病知识、预防并发症知识、合理用药指导、健康生活方式（饮食、运动、心理调适等）建议；

（3）通过电话、短信、微信或当面交流等方式进行随访，了解乙方病情变化、用药情况及生活状况，频率为[具体频率，如每两周一次电话随访，每季度一次门诊复诊或家庭访视]；

（4）协助乙方建立和维护个人健康档案，记录随访信息和服务内容；

（5）当乙方病情出现不