病历书写规范讲座课件.pptVIP

病历书写规范讲座;卫生部《病历书写基本规范》2002年9月1日起施行

《浙江省病历书写规范》2003年10月下发;;病历的概念;病历书写的概念;病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整

;住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。

;病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文

;病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

;;;进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

;上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。;因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。

;对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或